醫(yī)改紅利催生新一輪社會辦醫(yī)潮
隨著縣級公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)，鼓勵社會資本辦醫(yī)的詳細(xì)政策陸續(xù)出臺，東中西部地區(qū)各方資本競相并購或新建醫(yī)院正形成新一輪辦醫(yī)熱潮。不少醫(yī)藥投資者表示，醫(yī)療供需“剪刀差”和醫(yī)改釋放政策紅利，讓投資縣級醫(yī)院行情普遍看漲。他們期待，政府部門切實(shí)擔(dān)負(fù)起規(guī)則制定者與公益守護(hù)者的職能，進(jìn)一步釋放社會資本辦醫(yī)活力。
社會資本“搶灘”加快醫(yī)院布局
作為心臟病專科民營醫(yī)院中的佼佼者，湖北武漢亞洲心臟病醫(yī)院(簡稱亞心醫(yī)院)近幾年來頻繁布局：2011年底收購新疆心腦血管病醫(yī)院，2011年2月托管武漢市第七醫(yī)院，未來兩年再興建一所心臟病專科醫(yī)院。亞心醫(yī)院總經(jīng)理葉紅告訴半月談記者，亞心醫(yī)院擁有750張床位卻依舊病人爆滿，常規(guī)心臟病患者住院手術(shù)至少得提前3個月預(yù)約。與日俱增的醫(yī)療需求，讓醫(yī)院對擴(kuò)大辦醫(yī)規(guī)模的前景信心十足。
亞心醫(yī)院的積極擴(kuò)張，只是眼下社會資本辦醫(yī)熱潮中的縮影。記者采訪了解到，近兩年來，藥品企業(yè)、醫(yī)療器械、金融基金等多領(lǐng)域資本，紛紛加快新建、收購、托管醫(yī)院步伐?？偛课挥谏虾５膹?fù)星藥業(yè)，去年下半年兩個月內(nèi)先后收購廣州南洋腫瘤醫(yī)院和佛山禪城區(qū)中心醫(yī)院兩家大型醫(yī)院。甘肅上市藥企獨(dú)一味，去年一口氣收購四川德陽美好明天醫(yī)院、邛崍福利醫(yī)院等5家民營醫(yī)院股權(quán)。
爭相布局投資醫(yī)院，“搶灘”醫(yī)療市場產(chǎn)業(yè)鏈最高點(diǎn)，成為當(dāng)前社會資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要特點(diǎn)。據(jù)北京市醫(yī)改辦介紹，2013年上半年全市新批準(zhǔn)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)163家；湖北省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)顯示，全省2012年新批準(zhǔn)建立的民營醫(yī)院為32家，2013年則達(dá)到130家。
社會辦醫(yī)資本觸角，也開始頻頻伸向縣級公立醫(yī)院。去年11月，國內(nèi)知名上市藥企康美藥業(yè)與吉林梅河口市政府簽署協(xié)議，一口氣打包收購當(dāng)?shù)貗D幼保健院、友誼醫(yī)院、中醫(yī)院三家縣級公立醫(yī)院。隸屬“國家隊(duì)”的華潤醫(yī)療，在已收購昆明市兒童醫(yī)院、廣州三九腦科醫(yī)院等5家公立醫(yī)院情況下，去年一直在洽談收購高州醫(yī)院。
華潤醫(yī)療CEO張海鵬表示，華潤最初的打算是買最好的醫(yī)院，但很快就發(fā)現(xiàn)想法不現(xiàn)實(shí)，遂將目光轉(zhuǎn)向二、三線城市里相對好的醫(yī)院。他說，公立醫(yī)院現(xiàn)在管理不合理、浪費(fèi)的地方太多，通過華潤輸入“企業(yè)化、流程化、IT化、酒店化”管理模式，醫(yī)院利潤兩年內(nèi)翻番輕而易舉。
山西省衛(wèi)計(jì)委主任衛(wèi)小春、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長方鵬騫等業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，相較于10年前民間資本辦醫(yī)“各地冒煙”，當(dāng)下社會資本基層辦醫(yī)潮存在三大特點(diǎn)：辦醫(yī)主體從“農(nóng)民辦醫(yī)”變成“資本辦醫(yī)”，專業(yè)化程度大幅提升；辦醫(yī)方式從以新建醫(yī)院為主變成新建與并購并重，投資辦醫(yī)效率顯著提高；醫(yī)院運(yùn)營從短期逐利的“種草”模式轉(zhuǎn)向追求長期回報(bào)的“種樹”模式。資本搶灘辦醫(yī)，規(guī)模質(zhì)量提升，新一輪辦醫(yī)潮無疑對我國總量不足的醫(yī)療衛(wèi)生資源起到良好的補(bǔ)充作用。
醫(yī)改紅利形成社會資本辦醫(yī)“窗口期”
記者采訪了解到，社會資本辦醫(yī)積極性在近3年內(nèi)顯著提高，除了國家鼓勵社會辦醫(yī)的政策刺激因素，另一重要原因在于醫(yī)改尤其是公立醫(yī)院改革釋放紅利，為投資縣級醫(yī)院帶來重要機(jī)遇。
首先，醫(yī)改釋放就醫(yī)需求，拓寬辦醫(yī)盈利渠道。張海鵬表示，華潤醫(yī)療收購的醫(yī)院，目前都屬于非營利性醫(yī)院，這些醫(yī)院今后在藥品器械等集中采購供應(yīng)鏈、IT服務(wù)、融資租賃、相關(guān)醫(yī)療教育培訓(xùn)等方面都可獲得投資收益。
過去常被資本忽略的縣級醫(yī)院，在縣級公立醫(yī)院改革刺激下，也能給投資者帶來可觀的市場盈利空間。以鳳凰集團(tuán)托管北京門頭溝區(qū)醫(yī)院為例，鳳凰集團(tuán)公布的招股說明書顯示，其投入7500萬元托管門頭溝醫(yī)院，雖然每年支出管理費(fèi)500萬元，但2012年藥品醫(yī)械供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)利潤就超過600萬元。
其次，“大病不出縣”倒逼基層地方政府放權(quán)。一些業(yè)內(nèi)人士介紹，過去公立醫(yī)院被一些基層政府視為安排人事、看病保健的“后花園”，加上不愁銀行貸款，很少讓社會資金介入。然而，要實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”目標(biāo)，僅靠公立醫(yī)院力量難以做到，加上舉債建設(shè)被明令禁止，倒逼財(cái)政無力投入的區(qū)縣逐步對醫(yī)院放權(quán)，無形中擴(kuò)寬社會資本并購、托管、新建縣級醫(yī)院的操作空間。
亞心醫(yī)院董事長謝俊明說，歸屬武昌區(qū)的武漢市第七醫(yī)院被托管前，醫(yī)院負(fù)債3000多萬元，絕大部分醫(yī)療設(shè)備失去使用價值，在醫(yī)院運(yùn)行艱難和公立醫(yī)院改革高標(biāo)準(zhǔn)的雙重壓力下，武昌區(qū)政府主動上門找到亞心醫(yī)院，提出希望全面接管第七醫(yī)院?！艾F(xiàn)在越來越多基層政府前來，希望能與我們合作?！?/p>
第三，辦醫(yī)環(huán)境逐步優(yōu)化帶來投資定心丸。地處貴州烏蒙高原的納雍縣新立醫(yī)院，是一家建院不到8年的民營非營利性醫(yī)院，醫(yī)院年門診量超過5萬人次，業(yè)務(wù)量遠(yuǎn)超當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院。新立醫(yī)院院長黃文哲介紹說，隨著醫(yī)改深入推進(jìn)，基層地區(qū)鼓勵社會資本辦醫(yī)認(rèn)識逐漸統(tǒng)一。等級申報(bào)、員工職稱、醫(yī)保資質(zhì)等傳統(tǒng)上只對公立醫(yī)院開放的辦醫(yī)壁壘正在逐漸消除，無疑給民營醫(yī)院投資者帶來信心。
湖北省衛(wèi)計(jì)委副巡視員高忠明、中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，支付方式調(diào)整、地方政府放權(quán)、辦醫(yī)壁壘漸消，構(gòu)成當(dāng)前社會資本踴躍投資辦醫(yī)的“催化劑”，有效豐富基層醫(yī)療市場供給，同時也倒逼公立醫(yī)院練內(nèi)功、拼市場。
期待政府責(zé)任回歸，理順管理強(qiáng)化監(jiān)管
參與公立醫(yī)院并購，搶占辦醫(yī)市場契機(jī)的同時，眾多醫(yī)院投資者、管理者向半月談記者反映，政府職能部門在引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)過程中，不能繼續(xù)處于“越位”或“無為”狀態(tài)，而理順管理體制、健全監(jiān)管機(jī)制、放寬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則成為社會辦醫(yī)資本的普遍期盼。
——理順社會資本辦醫(yī)管理體制。不少業(yè)內(nèi)人士介紹，當(dāng)前營利性醫(yī)院與非營利醫(yī)院分別歸工商和民政部門注冊登記、營利性醫(yī)院不動產(chǎn)無法抵押、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理欠落實(shí)等管理體制問題，制約民營醫(yī)院發(fā)展壯大。山西華晉骨科醫(yī)院院長紀(jì)斌平、廣東佛山禪城醫(yī)院院長謝大志表示，衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃預(yù)留“非公立醫(yī)院生存空間”不能成為空口號，社會資本投資醫(yī)院權(quán)利與義務(wù)對等更不能成為空愿景。應(yīng)對職能部門建立剛性制度約束，保留社會資本辦醫(yī)空間，同時理順社會資本醫(yī)院主管部門和管理體系，方能為民營醫(yī)院運(yùn)營“祛瘀活血”打牢基礎(chǔ)。
——完善社會資本辦醫(yī)全程監(jiān)管。維護(hù)市場秩序、維持醫(yī)院公益性，既是主管部門職責(zé)，也是眾多民營醫(yī)院共同呼聲。中國民營醫(yī)院管理分會常務(wù)副會長趙淳說，政府對非營利性醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)不到位，一些投資方為實(shí)現(xiàn)盈利想盡辦法轉(zhuǎn)移資金，公益性難保障，容易給醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)埋下“地雷”。湖北立新中醫(yī)院院長侯立新說，過去一些醫(yī)院“做大廣告、夸大病情、開大處方”式運(yùn)營，給民營醫(yī)院貼上“假、騙、亂”標(biāo)簽，重要原因在于缺乏監(jiān)管和懲戒，新一輪社會資本辦醫(yī)不能再重蹈“幾粒老鼠屎壞了一鍋湯”的慘痛覆轍。
——醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)盡快“靴子落地”。當(dāng)前，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多地依靠從公立醫(yī)院挖人、雇人，因此醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開為行業(yè)整體盼望。謝俊明認(rèn)為，多種因素使得社會辦醫(yī)人才隊(duì)伍依然呈現(xiàn)新招聘學(xué)生和退休員工兩頭大、年富力強(qiáng)力量中間小的“啞鈴型”結(jié)構(gòu)，亟待醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)加快試點(diǎn)，幫助更多醫(yī)生邁出公立醫(yī)院大門，在民營醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)中發(fā)揮傳幫帶作用。北京美中宜和婦兒醫(yī)院院長胡瀾表示，希望政府將醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由審批制變成備案制，公立醫(yī)院不能設(shè)那么多主任崗位，離退休醫(yī)生更應(yīng)該不受限制地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任廖新波、趙淳等業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，放權(quán)不意味著放手，政府對待非公立醫(yī)院的監(jiān)管職能不能丟。面對這輪積極踴躍的社會資本辦醫(yī)潮，政府建立完善的“事前、事中、事后”全程監(jiān)管尤為重要，即前期：督導(dǎo)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制公開透明，明確辦醫(yī)準(zhǔn)入門檻，避免“撿到籃子都是菜”；中期：完善非營利性醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)和向公眾透明公開的剛性約束機(jī)制；后期：健全市場退出和“黑名單”制度，對欺詐等惡意違規(guī)者實(shí)行“零容忍”，進(jìn)一步營造鼓勵良性競爭、嚴(yán)懲違規(guī)操作的辦醫(yī)市場環(huán)境。(記者 李勁峰 楊一苗 李亞紅 劉翔霄 肖思思 王大千)
賬本中的醫(yī)改：縣級公立醫(yī)院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后
在我國縣級公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制是實(shí)行醫(yī)藥分開的重要舉措。半月談記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成前后的財(cái)務(wù)賬本變化，從中發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院改革前后收入變化以及面臨的可持續(xù)發(fā)展困境。
從賬本看收入：向患者讓利后醫(yī)院負(fù)擔(dān)增加
將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院于2011年開始試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，同年取消藥品加成，進(jìn)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格和統(tǒng)一配送。半月談記者從這家醫(yī)院的賬本上看到，2011年至2013年，醫(yī)院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫(yī)院當(dāng)年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫(yī)院減少收入680余萬元。
鎮(zhèn)安縣醫(yī)院院長陳訓(xùn)說：“藥品零差率銷售對患者來說確實(shí)得到了實(shí)惠，但我們醫(yī)院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實(shí)。”
位于中部地區(qū)的湖北省通城縣自2012年9月實(shí)行公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫(yī)院院長金凌應(yīng)給記者看了醫(yī)院的賬本：實(shí)行藥品進(jìn)購銷售零差價1年以來，醫(yī)院為患者直接讓利1100多萬元，但在財(cái)政補(bǔ)償一項(xiàng)，政府給醫(yī)院的投入只有60萬元。
記者在采訪中了解到，為彌補(bǔ)取消藥品加成后醫(yī)院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫(yī)院收入。一些地方由各級政府全額按比例分?jǐn)偹幤妨悴盥恃a(bǔ)償，一些地方則采取財(cái)政補(bǔ)償和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格相結(jié)合的辦法，在政府補(bǔ)償一定比例的同時，適度提高診查、護(hù)理、治療等費(fèi)用。
山西省目前有83個縣開展縣級公立醫(yī)院改革。在建立破除以藥養(yǎng)醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制方面，山西省政府出臺文件，對醫(yī)院由此減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，其中財(cái)政補(bǔ)償60%，醫(yī)療價格調(diào)整40%。山西省清徐縣醫(yī)院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實(shí)行藥品零差率銷售1年多來，醫(yī)院虧損了258萬元。清徐縣醫(yī)院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發(fā)而動全身，制度設(shè)計(jì)與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行哪怕只是略有差異，都會給醫(yī)院運(yùn)營帶來深遠(yuǎn)影響。
從賬本看投入：“雙管齊下”補(bǔ)不齊藥價缺口
記者對比賬本后發(fā)現(xiàn)，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財(cái)政補(bǔ)償和價格調(diào)整的政策都難以補(bǔ)齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產(chǎn)生，也使醫(yī)藥分開的改革效果打了折扣。
在一些西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府制定了由財(cái)政“取消多少補(bǔ)償多少”的政策，卻因?yàn)榈胤截?cái)力有限而難以落實(shí)。陜西省鎮(zhèn)安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫(yī)院賬本上看到，陜西省財(cái)政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數(shù)，從當(dāng)年至2013年每年應(yīng)補(bǔ)償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實(shí)際累計(jì)撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補(bǔ)沒有到位。
山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整，將診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)上調(diào)13%，床位費(fèi)上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費(fèi)用的上調(diào)難以補(bǔ)上這部分讓利。
康文娟說，對于縣級醫(yī)院來說，服務(wù)費(fèi)基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護(hù)理費(fèi)上調(diào)13%只不過增加了幾角錢，床位費(fèi)最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項(xiàng)目費(fèi)用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實(shí)際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)院檢驗(yàn)費(fèi)的利潤空間已經(jīng)微乎其微了。
山西省衛(wèi)計(jì)委主任衛(wèi)小春介紹，山西省除個別縣通過價格調(diào)整略有盈余外，90%的試點(diǎn)縣都產(chǎn)生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數(shù)縣財(cái)政予以兜底性補(bǔ)償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫(yī)院的正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。
金凌應(yīng)說，有的地方在進(jìn)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標(biāo)藥停止生產(chǎn)，這些都是在這一輪醫(yī)改中出現(xiàn)的新問題。而藥品零加成使醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫(yī)生仍有憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象，醫(yī)藥灰色利益鏈并未徹底切斷。
從賬本看政策：醫(yī)院發(fā)展需要新動力
如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實(shí)惠，又讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展？一些縣級公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項(xiàng)，就需要尋求新的驅(qū)動力和平衡點(diǎn)。
首先，需以法律的形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級財(cái)政分別按比例落實(shí)補(bǔ)償，保障公立醫(yī)院健康運(yùn)行和發(fā)展。
其次，藥品價格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵藥品價格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國家定點(diǎn)定價補(bǔ)貼生產(chǎn)，廠院直接對接，完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續(xù)減少流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價格。同時還應(yīng)充分考慮原材料上漲、科研投入等費(fèi)用，給予企業(yè)合理的利潤空間。
第三，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)生收入合法化和合理化。由發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、物價等部門通過綜合地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院綜合實(shí)力、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等因素后進(jìn)行科學(xué)測算，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適度提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時參照各地物價上漲水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩亟⒑侠淼尼t(yī)療服務(wù)定期調(diào)整機(jī)制，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)里醫(yī)療服務(wù)價格的提高部分能夠補(bǔ)齊藥品收入減少部分。(記者 楊一苗 李亞紅 劉翔霄 李勁峰 肖思思 王大千)
